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10月8日，廣西梧州藤縣發(fā)改局發(fā)布了《XXX有限公司“12·9”事故調(diào)查報(bào)告》。


根據(jù)報(bào)告顯示，2023年12月9日7時(shí)30分左右，在廣西XX有限公司光伏項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起高空墜落事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，縣人民政府成立了由縣政府辦，縣公安局、發(fā)改局、住建局、應(yīng)急局、司法局、人社局、總工會(huì)和縣經(jīng)開區(qū)管委會(huì)等部門組成的XXX集團(tuán)有限公司“12·9”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員指導(dǎo)。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)和查閱有關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位、人員的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

調(diào)查認(rèn)定：XXX集團(tuán)有限公司“12·9”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故概述

（一）事故發(fā)生時(shí)間

2023年12月9日7時(shí)30分左右。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)

廣西XX建材有限公司（一期）分布式光伏項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)。

（三）事故類別

高處墜落事故。

（四）事故傷亡情況

事故共造成一人死亡。死者黃**，男，身份證住址是廣西賓陽(yáng)縣***********，身份證號(hào)為452123********2511。生前為廣西梧州市XX鋼結(jié)構(gòu)建筑有限公司屋面換瓦作業(yè)人員。

（五）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

到目前為止，該事故已造成直接經(jīng)濟(jì)損失壹佰伍拾萬(wàn)元（￥1500000元整）。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處理情況

2023年12月9日7時(shí)04分，X瑞公司與X鋼公司的安全員和施工管理員在廣西XX建材有限公司行政樓前組織作業(yè)的工人開展班前安全動(dòng)員早會(huì)，會(huì)后作業(yè)的工人們穿戴好勞動(dòng)防護(hù)用品，便排隊(duì)從安全爬梯上去廠房頂部開始工作。

7時(shí)10分，工人祝**來(lái)到廠房頂部，從屋面邊沿“女兒墻”的通道走到第五氣樓處時(shí)，看到黃**（死者）在第四氣樓屋面的斜面上行走，突然斜面上的石棉瓦無(wú)法承重發(fā)生破裂，黃**在破裂位置掉下去，該位置距離屋面邊“女兒墻”通道約5米左右。祝**看到后便馬上大喊有人掉下去了，隨后祝**和附近聽到呼救的工友立馬趕到事發(fā)地點(diǎn)墜落處查看，發(fā)現(xiàn)黃**平躺在地上一動(dòng)不動(dòng)且頭部流血，在場(chǎng)的一名工人馬上撥打120急救，同時(shí)工人黃**（死者的叔叔）對(duì)黃**進(jìn)行人工呼吸施救，當(dāng)時(shí)黃**身上有一條安全繩繞在身上，黃**（死者的叔叔）擔(dān)心安全繩會(huì)勒著黃**，便把黃**身上的安全繩割斷解開。

7時(shí)30分左右，接到120急診電話的塘步鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)受傷的人員黃**進(jìn)行初步檢查、診治，然后轉(zhuǎn)送至藤縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。

8時(shí)左右，工人祝**電話向江興公司負(fù)責(zé)人江**匯報(bào)該事故情況。江**了解事故情況后向閩鋼公司負(fù)責(zé)人宋*匯報(bào)情況，隨后兩人一起從梧州市區(qū)駕車前往事故現(xiàn)場(chǎng)。江**和宋*到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，黃**已被送去醫(yī)院進(jìn)行搶救。

9時(shí)28分，黃**因高處墜落致顱腦損傷，藤縣人民醫(yī)院宣布搶救無(wú)效死亡。

事故報(bào)告和現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

2023年12月9日11時(shí)8分，縣應(yīng)急局、縣中和陶管中心接到廣西XX建材有限公司電話報(bào)告事故情況。接報(bào)后，縣應(yīng)急局會(huì)同縣中和陶管中心工作人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘驗(yàn)，了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

12時(shí)54分，藤縣應(yīng)急管理局接到藤縣中和陶管中心書面報(bào)告事故情況。

現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)：事故現(xiàn)場(chǎng)位于廣西XX建材有限公司生產(chǎn)車間，沿車間門口進(jìn)入約4米，地面有一些石棉瓦碎片和一頂安全帽（帽子上寫有拓瑞能源集團(tuán)字樣），往頂部看去有一個(gè)已經(jīng)被石棉瓦覆蓋的洞口，右手邊車間物理室旁有兩件印有拓瑞公司字樣的反光背心、兩條安全帶和一雙解放鞋，安全帶上綁有安全繩，其中一條安全帶上的安全繩有被割斷痕跡（見圖一）。


生產(chǎn)車間東面墻上有一個(gè)固定的籠式安全爬梯，沿爬梯上去到達(dá)第五氣樓屋面，第五氣樓屋面有一些未安裝的彩鋼瓦板和安裝工具，第五氣樓通風(fēng)口處有安裝一條鋼絲線用來(lái)掛安全繩掛鉤。通過(guò)升降機(jī)，執(zhí)法人員上到生產(chǎn)車間頂部看到車間屋面全景，車間屋面有五個(gè)透氣頂棚，分別稱為第一、二、三、四、五氣樓，第四氣樓屋面東邊斜面靠近屋面邊沿處有一個(gè)已被石棉瓦覆蓋的洞口（見圖二），第一、第二、第三、第五氣樓屋面部分已進(jìn)行換瓦，第四氣樓屋面未進(jìn)行施工。


事故善后

事故發(fā)生后，X興公司與死者家屬協(xié)商黃**善后事宜。12月14日，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，簽訂了《賠償協(xié)議》，X興公司一次性支付賠償金人民幣壹佰伍拾萬(wàn)元整（￥1500000元整）。目前，善后清楚，家屬情緒穩(wěn)定。

事故發(fā)生的原因分析

（一）直接原因

作業(yè)人員黃**安全意識(shí)淡薄，沒有具備高處作業(yè)資格、未按規(guī)定正確使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，從事屋面換瓦作業(yè)，踩踏至無(wú)法承受其荷載的石棉瓦面，導(dǎo)致其從高處墜落，是造成此起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.X興公司作為項(xiàng)目勞務(wù)方，雇請(qǐng)無(wú)證作業(yè)人員從事高處作業(yè)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全巡檢不到位，致使對(duì)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以制止，未及時(shí)督促作業(yè)人員按規(guī)定正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品，未確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，是造成事故的一個(gè)間接原因。

2.X鋼公司作為項(xiàng)目施工方，沒有對(duì)勞務(wù)分包單位的施工作業(yè)人員進(jìn)行資格審查，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未督促勞務(wù)分包單位落實(shí)各項(xiàng)安全防護(hù)措施，未在施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效監(jiān)管，是造成事故的一個(gè)間接原因。

3.X瑞公司作為項(xiàng)目總包方，未對(duì)承包單位施工作業(yè)采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；與承包單位簽訂的施工承包合同中沒有明確約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查和有效監(jiān)管，是造成事故的一個(gè)間接原因。

4.X誠(chéng)公司作為項(xiàng)目的監(jiān)理方，監(jiān)理人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管工作不到位，未能發(fā)現(xiàn)安全隱患并督促施工單位進(jìn)行整改，是造成事故的另一個(gè)間接原因。

事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)相關(guān)責(zé)任單位、人員處理建議

（一）黃**，X興公司屋面換瓦作業(yè)人員。沒有具備高處作業(yè)資格，從事高處作業(yè)，未按規(guī)定正確佩戴和使用相應(yīng)的安全防護(hù)用品、用具①，在此事故中發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于黃**在事故中死亡，事故發(fā)生沒有造成其他人員傷亡，建議不追究其責(zé)任。

（二）X興公司。未認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，雇請(qǐng)無(wú)證作業(yè)人員從事

高處作業(yè)工作，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全巡檢不到位，致使對(duì)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以制止，沒有監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照規(guī)定正確佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品②，在此事故中負(fù)有主要責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)③對(duì)其進(jìn)行處理。

（三）X鋼公司。未按照施工組織設(shè)計(jì)方案落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，未安排專人在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理，未確保安全措施的落實(shí)④，對(duì)施工作業(yè)人員未進(jìn)行安全技術(shù)交底⑤，未在施工現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志⑥，在此事故中監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十九條⑦、第一百零一條⑧對(duì)其進(jìn)行處理。

（四）X瑞公司。未對(duì)承包單位施工作業(yè)采取技術(shù)、管理措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患⑨；與閩鋼公司簽訂的施工承包合同中沒有明確約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理，未定期進(jìn)行安全檢查和有效監(jiān)管⑩，

在此事故中監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。建議由縣應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零二條?、第一百零三條?對(duì)其進(jìn)行處理。

（五）X誠(chéng)公司。監(jiān)理職責(zé)落實(shí)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患并督促施工單位進(jìn)行整改。建議由縣住建局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

事故整改和防范措施建議

（一）深刻汲取事故教訓(xùn)

各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)。要堅(jiān)持人民至上、生命至上的安全生產(chǎn)工作理念和堅(jiān)持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的安全生產(chǎn)工作方針，從源頭上化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，開展警示教育，堅(jiān)決杜絕類似事故發(fā)生。

（二）企業(yè)切實(shí)擔(dān)負(fù)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

各企業(yè)應(yīng)落實(shí)好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程等安全防范措施，加強(qiáng)從業(yè)人員培訓(xùn)教育，有效提高從業(yè)人員的安全技能、安全意識(shí)和自身保護(hù)能力，強(qiáng)化隱患排查治理，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理，有效消除事故隱患，加強(qiáng)從業(yè)人員危險(xiǎn)作業(yè)資格審查，未取得相應(yīng)資格的人員不得安排上崗作業(yè)。

企業(yè)負(fù)責(zé)人要深入一線督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，推動(dòng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的實(shí)施，研究解決安全生產(chǎn)的突出問(wèn)題。

（三）嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任

各工業(yè)園區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要舉一反三，落實(shí)屬地管理責(zé)任，

加強(qiáng)轄區(qū)光伏項(xiàng)目建設(shè)的摸排，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)光伏項(xiàng)目的日常監(jiān)管和安全監(jiān)管，督促施工企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化在建設(shè)過(guò)程中的安全管理，加大隱患排查治理力度，依照職責(zé)對(duì)本管理區(qū)域或本行政區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出處理，對(duì)超出職權(quán)范圍的轉(zhuǎn)交相應(yīng)部門處理。

（四）強(qiáng)化政府部門監(jiān)管責(zé)任

負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門應(yīng)當(dāng)按照安全生產(chǎn)“三管三必須”原則，依法加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，依職權(quán)對(duì)本行業(yè)（領(lǐng)域）開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，督促企業(yè)強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理和安全隱患排查治理，并落實(shí)整改，實(shí)行閉環(huán)管理。扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)工作平穩(wěn)向好發(fā)展，營(yíng)造安全、和諧的社會(huì)環(huán)境。
原標(biāo)題：1人死亡、賠償150萬(wàn)！廣西一光伏安全事故調(diào)查報(bào)告公布